Halaman PPDB

YAYASAN KYAI AGENG GIRI - PESANTREN GIRIKESUMO

Formulir PPDB

Silahkan isikan formulir dibawah dengan sebenar benarnya

Form yang Bertanda ( * ) Wajib diisi

DATA PENDAFTARAN

Lembaga Pendaftaran*

Jurusan Pendidikan*

Gelombang

Tahun Ajaran

Domisili*

Asal Sekolah*

Alamat Asal Sekolah*

DATA CALON SANTRI

Nama Lengkap*

NISN

Ukuran Seragam*

NIK*

Nomor KK

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin*

Anak Ke*

Jumlah Saudara*

INFORMASI KONTAK

Alamat Email Santri

Nomor Telepon* (628XXXXXX)

+

DATA ORANG TUA

Nama Ayah Kandung*

Status Ayah*

Pekerjaan Ayah*

Penghasilan Ayah*

Nama Ibu Kandung*

Status Ibu*

Pekerjaan Ibu*

Penghasilan Ibu*

DATA WALI

Nama Wali

Status Wali

DATA ALAMAT

Provinsi*

Kabupaten*

Kecamatan*

Kelurahan / Desa*

Dukuh / Jalan*

RT*

RW*

Kode POS